2016年2月，国务院办公厅发布《关于开展仿制药质量和疗效一致性评价的意见》正式吹响一致性评价工作号角，规定基本药物目录中2007年10月1日前批准上市的化学药品仿制药口服固体制剂（共有289个品种，俗称289品种），应在2018年底前完成一致性评价，其中需开展临床有效性试验和存在特殊情形的品种，应在2021年底前完成一致性评价；逾期未完成的，不予再注册。

这项工作对我国提高仿制药质量至关重要，大大促进了我国医药产业的健康、科学发展（这不是提意见前的赞美套话，而是真心点赞），但在评价过程中却也面临一些问题：

一、资源有限、费用过高，由于技术要求高、品种扎堆、289目录外的品种也大量开展一致性评价，导致试验基地供不应求。现在做一个常规仿制药的预算大约为800万（300万药学+500万BE），这个费用大大超过了政策刚出台时业界的预算（即使当时经过2015年7.22临床试验核查，费用已有大幅提升）。

二、随着一致性评价的推进，很多技术上的难题逐步显现。仅就参比制剂而言，笔者在2017年6月曾写过一篇文章《赛程已过半，终点却不在前方》描写了参比制剂选择指导原则的不断变化和实际困难。时间又过去近一年，在终于定型了的指导原则的指导下，参比制剂持续公布，据药智数据统计，截止今天公布了14批共计1061条参比制剂，其中，289品种共有266条记录（因为同一品种可能有不同规格，不同厂家，所以实际品种数只有168个）。

问题来了，289品种的一致性评价工作截止日距今不足8个月，还有42%的品种(121个)尚未公布参比制剂。不仅对于289品种如此，对目录外的品种也同样存在这个问题，不是筛选目录的老师不给力，而是这些品种“出身”本有问题：

一是原研已经撤市（有安全问题，也有可能是太便宜了，原研厂家不卖了）；二是很久很久以前的老药，国内外都未曾经过规范、系统临床验证；三是中国本身就是全球首个生产国、中国特有的品种（但由于没有经过系统的临床试验验证，不能算原研做参比）.......

前面铺垫了这么多，就是想问一句“这些‘问题’品种怎么办？”理论上，如果找不到参比制剂等特殊情况，按规定开展临床有效性试验就可以了。可是临床有效性试验是高投入、高风险的活儿，那高收益呢？对于新药研究也许是，但对于现有的药物却难以实现。比如有一类药，也许存在的唯一价值就是价格很便宜，能满足低收入人群的治疗需要，如贝诺酯片（一毛钱一片）、阿咖酚散（俗称头痛粉，五分钱一袋），如果非要厂家拿出至少几千万来开展临床试验（不是BE），一是不现实、二是即使有企业头脑发热，满腔热血地完成了临床研究，价格还会如此低廉吗，巨额的研发费用转嫁到哪里？

经过近三年的一致性评价工作，从官方到民间对于开展一致性评价的问题、难点、痛点、费用都逐步有了比较清楚的认识了，能否适当调整下一致性评价工作呢？业界一直都有一种声音“仿制药一致性评价工作”其实应为“药品再评价工程”，如果只盯住“一致性评价”这五个字，那么多找不到原研或参比制剂的和谁去一致？事实上官方也一直根据情况在调整政策，比如地产化品种可作为参比，提高了参比的可及性；三改品种没有否定，而是出台相应的指导原则，留下了活口；一些没有必要进行BE的品种可以申请豁免等等。

于是天真的我又开始乱想，对于还存在的这些“困难户”品种如何来处理呢？个人以为，可以分而治之，区别对待。

如果我们仔细研究美国橙皮书，就会发现，美国橙皮书用治疗等效性代码（TECode）将产品分为两大类：

A类是指“FDA认为与其他药学等效药品具有治疗等效的药品”，A类包括不存在已知或可疑的生物等效性问题的品种（AA、AN、AO、AP、AT），以及由体内和/或体外证据证明生物等效性问题已得以解决的品种(AB)。

B类是指“FDA认为当前与其他药学等效产品不具有治疗等效性的药品”，如尚未有充分的生物等效性证据证明其实际或潜在生物等效性问题已得到解决的药品，其中的BX类为“现有资料不足以确定其治疗学等效性的药品”。

从中我们可以看到FDA科学的精神、严苛的要求下不乏灵活的务实态度。

这对我国开展药品评价工作有何启示呢？笔者认为对于已有参比的按现有规则进行就可，对于确实找（zhen）不（mei）到(you)参比制剂的，也没有企业进行临床试验的品种，国家药监局可以组织一个以临床专家为主，包括药理、药物经济学、药品研发专家共同组成的专家委员会。根据药品申请人提交的资料和数据、药监局（国家和地方）留档的资料、专家组收集的科学文献资料，委员会经过研究和讨论将此类品种分为三类：

第一类：确实疗效差、副作用大，即使在我国这个发展中国家也没有存在必要的，就直接出局，不予再注册（直接否决好，免得药企老板挂念，逼着技术人员想办法，呵）。

第二类：对于有一定疗效，虽然有更好的升级产品，但出于性价比的考虑，可以保留下来，给穷人更多的选择；或者疗效有限，但尚无更好治疗手段的品种也可保留下来以供无药可用的患者。保留下来的这一部分品种作为“二等公民”，保留药品批文，但不录入《中国上市药品目录集》以示区别，甚至在说明书上加以“本品未经系统临床试验验证”等警示语（美国的一些OTC药品就有类似标记），让医生和患者在享有充分知情权的情况下拥有选择权，通过“降级使用”发挥其仅有的价值。

第三类：无法归到上述两种类型的剩余品种，可以按现有要求进行临床有效性试验，如果真的通过大临床验证了，没准还能成为一个大品种（临床高风险，入市须谨慎）。

这种模式并非异想天开，美国FDA在1966年就授权美国国家科学院医学部门对1938-1962年批准的3443个药品进行有效性评价。参与研究的共180人，分为30个小组，历时三年将所评价品种中的2225个品种认为有效、1051种无效、167种无结果。我国过去整顿药品批准文号时也采用过专家委员会评价的方法，面对我国这样每个品种平均有数十个厂家拥有批文的情况，对于药品品种本身的有效性（与厂家、工艺没有太大关系）评估，通过这种方式应该来说是较为高效和科学的。

笔者提出以上建议也是抛砖引玉，希望有更多人参与思考、讨论这个问题，为一致性评价中的“困难户”找到突破口，更是为了务实地完成一致性评价工作。认为笔者所述还有一点道理的请转发，认为没有道理的请留言批评指正，有建议、意见的敬请留言交流。