专家敦促完善孕产妇产前血检异常后续机制

来源：中国科学报   发布者：亦云   日期：2015-06-17  

尽管一些提供产前血检的大型企业一直在推动这一领域前行，然而后续的临床信息空白却在阻碍人们对这一领域的了解。 女性正在通过产前检查了解自己的健康状况，专家认为应该签署知情同意书，提高健康意识。 一名健康的孕期女性做了血检，以确定她的孩子是否存在某种缺陷，如唐氏综合征。一周后，一名基因顾问给她打电话说要接着进行羊膜穿刺手术检测。后来，这名顾问再打电话时说，婴儿很健康，但是母亲需要做癌症检测。 自2011年开始，临床医生已经可以通过检测母体血液中的DNA片段，分析一名婴儿的基因。随着这种非侵入性产前检测案例的增加，孕期女性正面临越来越多关于其自身健康的预料之外的“偶然事件”。在美国，在2014年下半年，至少有26名孕期女性在产前血检中出现异常，并了解到她们已经罹患癌症。其中10人是通过产检测试后，在医疗评估中了解到身体状况的；另外16人则是直到自己出现相关症状后才发现健康出了问题。 胎儿父母、产科医生和临床医生对这一测试结果感到非常吃惊。因为通常情况下，检测提供方采用的知情同意书中很少出现考虑到母亲健康的分析结果，因此当类似情况出现后，护理人员几乎找不到适宜的指导性意见。 因此，检测提供方需要重新思考它们的知情同意书，以防出现不当的困惑和担忧，尤其是一些女性在得到错误的测试结果解析后，甚至会选择终止妊娠，美国马萨诸塞州波士顿塔夫斯大学医学院教授、塔夫茨医学中心母婴研究所儿科医生和妇产科研究专家Diana W. Bianchi近日在《自然》撰文这样写道。而诸如美国医学遗传学和基因组学学院（ACMG）、美国妇产科医生协会和母胎医学学会（SMFM）等专业机构，则需要在出现类似检测结果时带头提供教育和临床指导。 愚弄人的基因片段 最新的产前检测是从母亲血液中提取孕产妇和胎盘DNA（即胎儿DNA的替代物）片段，随后这些基因片段会经过测序，使之与标准的“参考性”人类基因组的具体部位相匹配。（在一些情况下，参考性基因组获取自母体内的白血球。）通过对比绘制的基因片段与可能匹配的基因数量，检测人员可以将其与原始的基因片段相比，核对细胞中是否有过少或过多染色体（或部分染色体）。如果初始分析显示出异常，检测人员会强烈建议进行后续测试。 母体血检测试出现假阳性结果的概率很低，仅为0.2%左右；远低于旧检测方法——如胎儿绒毛膜取样（CVS）或是羊膜穿刺术——出现的假阳性概率（5%左右），因此大大降低了随后的入侵性检测。 然而，在一些情况下，初始检测显示存在异常，但后续检测却表明，胎儿细胞中染色体的数量是正常的。这就会出现若干种合理的解释：其一是双胞胎中可能有一个在子宫中死亡；其二是发育问题可能导致胎盘出现异常细胞集群，这一症状也叫作“胎盘特异性嵌合体”；其三是母亲的健康出现问题。 一些女性被告知，她们的性别染色体异常与生育力降低相关；一些女性了解到，她们患有戴乔治综合征——与认知困难、免疫缺陷以及先天性心脏病相关联的一种基因异常；还有一些人了解到，她们的部分体细胞中存在染色体数量异常，分析表明，染色体副本数量的失衡标志着肿瘤的存在。 尽管如此，临床医生仍不能确定非入侵性产前检测能否揭示关于母亲基因的所有信息。Bianchi表示，在其研究过程中，曾遇到3个特殊案例，孕产妇在进行血液检测后，护士告诉她们怀的是男婴。然而，随后的超声图像检测却显示，这3名女性怀的都是女婴，其原因是所检测的母体血液Y染色体序列其实来自于移植器官，而这些器官均来源于男性。 尽管提供母体血液检测的商业公司在力图获取后续评估数据，然而这样做依然存在困难，因此对于母亲来说，类似的偶然性检测结果会在多大程度上出现仍是未知数。在中国进行的一项研究发现，对181名孕产妇（这些女性的后续检测已经排除了胎儿的健康问题）进行的产前血检中，有16人此前曾被诊断出性别染色体异常，占总体检测人数的9%。 基于当前的评估结果，如果一年中可以进行100万例孕产妇血检，那么至少有2000名孕产妇会出现与CVS或羊膜穿刺术等传统诊断方式不一致的异常结果。大多数情况下，问题的原因是胎盘特异性嵌合体，但是女性在此过程中发现自身健康问题异常的情况也在日益增多。 知情权很关键 现在，医生和患者在如何应对血检之后出现的偶然性结果方面仍存在许多困惑。作为一名临床遗传学家，Bianchi经常会接到来自产科医生和其他卫生保健机构的咨询电话和邮件，“我应该如何回答患者呢？”许多护理人员依然在努力克服新型产前检测给临床带来的现实挑战；熟悉基因测序或是接受过相关管理培训的人本就寥寥无几，现在情况又因为发现母亲健康问题而变得更加复杂化。 Bianchi评估了美国5家非侵入性产前血液检测大型商业机构的知情权表格。在其中两家机构中，签署知情权表格的人是医生，而不是孕产妇本人。而在其他3家机构中，有两家机构是由孕产妇本人签署表格，但表格既不会提及偶然性结果，也没有明确说明实验室将不会公布监测结果。只有一家机构标注称：“在一些罕见情况下，基因测试可能会揭示孕产妇本人健康的敏感信息。” 为了公平起见，当前，随着进行产前血检测试的女性逐渐增多，孕产妇出现偶然检测结果的几率和程度日益得到重视。与此同时，血检提供方也必须与时俱进。因为偶然发现可能对孕妇的照料、生活和健康保险政策等具有重要意义。 去年发表的一项研究表明，有6%的孕产妇在经过产前血检测试发现异常后，会在不经过CVS或羊膜穿刺术的情况下选择终止孕期。或许，如果这些女性了解到测试结果意味着她们自身基因异常，而不是婴儿的基因出现异常，她们会作出不同的选择。 因此，知情同意书应该直接由母亲签署。而且知情同意书应该清晰说明，偶然性检测结果可能表明母亲存在健康问题。检查表可以用来选择或排除告知患者特定的信息：例如一些孕产妇可能想知道她们是否存在可能代表肿瘤的DNA模式紊乱现象，但是并不希望被告知她们存在性别染色体异常。 应对问题形势紧迫 向父母和卫生保健机构提供关于目前可获得的各种产前血检的教育也很关键，Bianchi表示，比如产前血检如何发挥作用、这种检测方法可以发现什么等。诸如ACMG或SMFM等专业机构也应该尽可能地通过多种语言在在线研讨会或视频中对相关检测结果进行解释。 同时，医生和研究人员需要更好地分辨检测结果异常可能会引发哪一种偶然结果。在获得正式许可之前，新型临床检测几乎一直在学术实验室中进行开发和验证。然而直到2014年底，产前血检DNA扫描仍然被排除在商业实验室之外。尽管一些提供产前血检的大型企业一直在通过增加检测孕产妇的人数以及发表相关成果推动这一领域前行，然而后续的临床信息空白却在阻碍人们对这一领域的了解。 在荷兰，作为把产前血检并入日常健康保健的第一步，该国已经启动了一项全国范围内的评估，该项目名为荷兰实验室非入侵性产前检测评估试验（TRIDENT）。所有的异常结果均与胎儿或新生儿的染色体检测、胎儿生长超声评估以及胎盘研究相关，其目的是排除胎盘特异性嵌合体。美国和其他国家也需要对非侵入性产前血检进行类似的记录，并使之与后续临床数据相匹配。 新型血检在主流医疗保健领域的迅速崛起已经让基因领域这一长期存在争议的问题成为社会关注焦点，应对该问题具有紧迫性，尤其是何时以及如何根据基因测序向患者陈述二次检测结果。如果处理得当，产前血检中发现的偶然结果可以加速治疗、挽救生命——而不是增加数万名孕产妇的焦虑感。（红枫）

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