麻疹：何日成为下一个“天花” ——写在《麻疹倡议》发起15年之际

来源：中国科学报   发布者：张荐辕   日期：2015-06-08  

和人们头脑中固有的疾病斗士形象不同，Steve Cochi不会被空降到寻找新型病毒的热区，他也很少出现在收音机或摄影机镜头前。他性格谨慎、态度谦逊，长着一头浓密的白发，戴着金边眼镜。这位63岁的医生和流行病学家依然拥有一张天真无邪的面孔，幕后的他亲切感十足。 25年来，Steve Cochi一直在推动公共卫生领域一个大胆的想法——在一些人眼中，这个想法有些冒险，甚至是鲁莽。他希望全世界可以采取措施清除麻疹。不是驯服这种病毒或在全球控制其暴发，而是扫除该病毒，把它从地球表面彻底清理掉。 身为美国疾控中心（CDC）全球免疫高级顾问的Cochi说，麻疹病毒不可宽恕。2013年，麻疹导致全球约14.5万人死亡，其中大多数是非洲儿童，并导致另一些人失聪、失明或产生其他类型的残疾。这正是Cochi等人花费数十年说服世界卫生大会（WHA）把扫除麻疹提上全球议事日程的原因。 坚持近二十载 倡议终于达成 麻疹发病之初，症状并不严重，通常表现为咳嗽、流鼻涕、眼睛红肿、喉咙疼痛并伴随着轻微感冒。大约3～5天后，会开始冒出特别的皮疹，首先从面部开始，随后逐渐蔓延至胳膊、躯干，最终延伸至腿和脚。发高烧，体温可达40℃左右。耳部感染是一种常见的并发症。在美国，入院就诊的多数儿童在麻疹退去后一周，耳部感染才会逐渐消退。 每年全球感染麻疹的儿童超过1000万名，但其中超过一半来自发展中国家的儿童症状更加严重。麻疹病毒会压制身体免疫系统。尤其是那些免疫系统缺陷或营养不良以及维生素A缺乏的人群，病毒会导致该类人群对于继发性细菌感染极为脆弱。 同时，病情会由于医疗卫生缺位而更加复杂。肺病是麻疹诱发的最常见死因，其次是腹泻和脱水。麻疹是全球5种可预防的导致失明的疾病之一。由该病毒导致的失聪非常普遍。其引起的大脑炎症则会导致癫痫，有时甚至是永久性脑损伤。在贫穷国家，其致死率为2%～15%，而在疫病严重暴发时，致死率会上升至25%。 任何目睹过麻疹疫情的人都希望降低其致死率。但是，亚特兰大市埃默里疫苗中心副主任、毕生致力于抗击麻疹的Walter Orenstein说：“到达最后一公里和让其完全归零却是两个完全不同的概念。” 1977年，当科学家战胜天花后，他们完成了一项许多人认为难以制胜的工作：首次扫除一种传染性疾病。这一壮举被誉为公共健康史上的最高成就，是人类在抵抗微生物过程中取得的最终胜利，是对人类社会作出的永久性贡献。在此背景下，科学家渴望征服另一种微生物——麻疹病毒。 在1982年6月19日发表于《柳叶刀》杂志的文章中，Don Hopkins首次发出抗击麻疹的强烈要求。彼时，Hopkins刚从CDC抗击天花的西非战场上归来。在那里，他亲眼目睹了麻疹带来的巨大灾难以及人们对于麻疹疫苗的渴求。 经过多年呼吁，2000年12月，在南非共和国首都比勒陀利亚举行的一次免疫学会议上，Cochi发起了一项小范围的关于抗击麻疹的专家组会议，许多专家随后分别向各自所在的组织提出这一想法。 随后，《麻疹倡议》应运而生——由美国红十字会、CDC、联合国基金会、联合国儿童基金会和世界卫生组织（WHO）带头倡导，并在2012年被重命名为《麻疹和风疹倡议》（以下简称《倡议》）。这项《倡议》的目的很明确：倡导“没有麻疹的世界”。 清除似易实难 病毒卷土重来 一个现实情况是，在许多人眼中，麻疹的严重程度逊色于感染性远在其下的脊髓灰质炎（小儿麻痹症）。“脊髓灰质炎会致残，而麻疹会致死。”Cochi说，在相关疫苗尚未生产之前，脊髓灰质炎每年大约导致65万人伤残，而麻疹却会导致500万～600万人死亡。然而，专家表示，家长似乎并不担心他们的孩子感染麻疹，而是惧怕脊髓灰质炎。因为上世纪四五十年代曾有一代人饱受脊髓灰质炎之苦。 从表面看来，麻疹似乎比脊髓灰质炎易于治疗。麻疹疫苗比口服脊髓灰质炎疫苗（OPV）更有效，仅须两次接种就可以实现99%的保护。而且几乎每一项麻疹病例都显而易见，所以很容易辨认出“敌手”所在之处。脊髓灰质炎则非如此，感染该病毒后，在每200人中可使一人致残，而且该病毒可以在“潜伏”状态下循环，有时甚至可以潜伏数年后再次发病。 但麻疹治疗存在其他挑战，其中关键之一就是剧烈的接触性传染。该病毒可以通过呼吸道飞沫或气溶胶传播，在感染者离开房间后还可以在空气中存活两小时，导致儿童经常在医院或候诊室被感染。这种病毒的再生数——即一个感染病例在未接种人群中产生的感染数量——高达12～18，远高于天花病毒再生数的5~7和埃博拉病毒的1.5～2.5。为了阻断麻疹传播，95%以上的人群需要接种疫苗，而多数地区天花和小儿麻痹症的接种率为80%左右。 麻疹疫苗也比滴注小儿麻痹症疫苗更难接种。该疫苗只能通过注射方式，因此大量医疗活动需要训练有素的卫生人员，而不是仅仅发放滴注小儿麻痹症疫苗。而且，一旦合成后，该疫苗的保存期限仅6个月，但临床工作者有时不愿意为了个别幼儿准备一批疫苗。研究人员正在研究更加容易使用的疫苗，但这依然需要很长时间。 尽管如此，在《倡议》形成后的前几年仍旧取得了巨大进展。合作伙伴帮助70个资源稀缺国发起了公共麻疹疫苗加强剂注射运动，并且首次提前实现了第一个全球目标，使麻疹致死率在1999年的基础上下降了50%。到2008年，全球麻疹死亡率下降78%，在非洲则下降了92%。然而，尽管相关人员一再游说，WHA一直未正式宣布清除麻疹的目标。 随后，在2009年，“形势却几乎触底”，Cochi说。由于全球经济衰退，《倡议》失去了75%的资金支持。在一些麻疹高发国家，公共麻疹疫苗加强剂注射运动被迫取消或大幅缩水，常规麻疹疫苗也受到影响。随后一年，麻疹在南非诸国暴发。2011年，其致死率从2008年的17万人复增至20万人。 而在一些富裕国家，麻疹疫苗遇到越来越多强烈的反对声音。大多数反对声音来自受教育阶层，因为很多人认为麻疹和自闭症、风疹以及水痘一样，属于轻微疾病，无须接种疫苗。为此，麻疹病毒带来的免疫力下降在欧洲卷土重来，去年欧洲麻疹感染者达3.7万例。在美国也是如此，比如去年年底在迪斯尼乐园开始的感染随后扩展至19个州以及哥伦比亚特区。 “清除工作量依然庞大。”约翰斯·霍普金斯大学布隆博格公共卫生学院名誉教授Donald A. Henderson说，“它会伤害其传播过程中遇到的任何人。” 收复失地在即 议题或将回归 如今，Cochi说，《倡议》正在尝试重新收复被病毒吞噬的地盘。当前，常规疫苗接种率在84%左右，大约处于2008年的水平，远低于2015年应达到的90%的目标。原来宣誓到2015年或更早时间内清除麻疹的地区现在已经严重偏离轨道，全球死亡率再次回归至14.5万人。 目前，70%的麻疹感染病例主要分布在6个国家，疫情已席卷亚洲和非洲国家，并且在中东各国迅速回升，卫生专员正力图避免使西非在遭遇埃博拉之后又被麻疹困扰。2011年，WHO曾表示应该消除麻疹，但是目前官方仍未正式开启相关项目。 而发起《倡议》的合作机构现在也不再提起“清除”等词语，而是强调它们正在帮助5个高发地区实现到2020年“消除”该病毒的目标。这并非字眼上的游戏：清除意味着在任何地方、任何时期均不再有麻疹病例；而消除指的是在特定地理区域停止传播。但相关合作机构表示，如果所有地区都实现了消除目标，那么麻疹在全球就会被清除。“在某种程度上，我们的目标是清除麻疹，但是我们不能这样说。”Orenstein说，“这是一场暗地里的秘密行动。” Cochi认为，全世界必须合二为一：在清除麻疹的同时，提高常规疫苗接种率。“如果我们要解决常规疫苗接种、提升免疫力的问题，可能需要等待数十年。”他说。 目前，已经出现一些振奋人心的迹象，Cochi与其CDC的同事均认为，相关经费支持正在回升。而通过过去数月情况来看，野生脊髓灰质炎病毒有望最终在非洲被消灭，全球仅剩下阿富汗和巴基斯坦两个疫情国家。随着野生脊髓灰质炎病毒最终被清除，麻疹倡议合作机构预测，下一个讨论议题将会不可避免地转移到清除麻疹上来。

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