一次微创解剖的现场目击 较低成本及高准确性填补发展中国家缺口

来源：中国科学报   发布者：张荐辕   日期：2015-04-20  

分开来看，这具尸体的上半部分和下半部分并没有什么异常之处；但从整体来看，那样纤弱的腿似乎不可能属于那样一个肿胀的胸膛。这具尸体是15岁的男孩Antonio，他在前一天死亡——脚趾缝里甚至还留着污垢。 几名医生聚在医院解剖室，希望明确他的死因。但他们并没有对这具浮肿的尸体进行切片，取而代之的是，病理学家Paola Castillo伸手拿了几根针。研究人员希望从Antonio的6个器官中提取体液及少部分身体组织，并在实验室中对微创解剖的取样进行分析化验，以替代完整解剖，同时提供关键性致命疾病的数据资料。 亲历微创解剖 在3月27日上午9时，Castillo用一根针在Antonio尸体颅腔和椎骨之间的柔软区域缓缓滑动，在此过程中收集流出的脑脊液。她随后换了一支8厘米的更长的针，试着从右锁骨处采血。由于此处的血液位置较深且已凝固，她因此转向了左边的锁骨。但是Antonio的头部处于死后僵直状态，阻挡了血液收集通路，助理Bento Nhancale必须把头搬向另一边。这一次，血液流动得非常顺利。当Nhancale撤手之后，Antonio的头开始转向原位。一开始，转得非常慢，慢得有些折磨人——随后，突然间“啪”地一声归位了，就好像他之前回头去看什么东西。 这是让人心绪不宁的一刻——是接下来几个小时若干次这样时刻中的一次。把Antonio的四肢扭向一边，或是在其尸体上扎针，都会让研究人员紧张不安，但其紧张程度远不如另外一种尸检：开膛破肚的彻底解剖。事实上，这正是Castillo目前正在进行此次“微创解剖（MIA）”的部分原因，这种解剖方式更快速、更节省成本，比完整的尸体解剖更加清洁。提倡该方法的研究人员表示，它同样可以提供是什么原因导致死亡的基本信息。 这些信息十分重要，因为当前卫生专家并不能确切地知道，在全球范围内导致许多人死亡的原因是什么——尽管这听起来可能有些让人吃惊。当致病原因是某种感染，且感染者是儿童时，他们尤其可能对病因全然不知。而如果不了解致病信息，卫生官员将不知道应该把有限的资金用在哪里，或者现行的疾病控制项目发挥的作用如何。 MIA的基本理念可以追溯至数十年前，由于国际卫生机构在探索关键致命疾病，这种理念逐渐变得炙手可热。这正是若干个国家——如包括莫桑比克等国的研究团队在过去几年测试MIA的科学合理性和文化可接受性的原因，这些团队还希望将该方法在全球推广开来。 正如莫桑比克团队的这个案例，Castillo接下来要提取一块肝脏样本。她对Antonio的胸部进行了触诊，并解释说肝脏在尸体中往往会向上抬升。提取肝脏样本的针工作起来类似于一张小弓弩，先向后竖起，然后向前反弹。通过这种方式，它可以切出长度为1厘米的身体组织样本。 当针向上反弹时，Antonio的尸体就会抽搐。但此次在Castillo取出针时，并未提取出略呈紫色的肝脏组织样本，而是喷射出脓液——其颜色呈浅绿色，同时携带着泡沫。Castillo换了个地方，重新提取，却喷出更多脓液。照理来说，肝脏组织样本很容易提取，但此次经过20次针刺之后，除了脓液，Castillo什么也没有提取到。 Castillo推测，这是个巨大的脓疮，并且它把Antonio的肝脏推得更高。一名病理学学生随后接过这项任务，又经过若干次针刺之后，最终在距离Antonio乳头上方10厘米的位置找到了一个实体器官。 但样本呈现出的颜色对于肝脏来说却显得有些过白。这是肺部组织吗？周围的人全都耸耸肩，表示不清楚，他们中有人随后将在显微镜下对其进行检测。 “口头尸检”只是废物疗法 大多数发展中国家的人都在远离诊所的家中病逝，这让研究人员很难知道是什么原因导致他们死亡。但即便在诊所中，导致死亡的原因也是个棘手问题，因为很多患者（尤其是儿童）往往会一次出现多种疾病。2005年的一项研究发现，在对尸体解剖研究结果进行对比后，医生出具的死亡证明中有1/3的病例死因与之前判断不符。而2014年来自印度的一项研究则发现，在所有儿童死亡证明中，超过一半的死因分析都存在“主要错误”。 有两个数据可以说明其中的问题。几年前，世界卫生组织（WHO）和美国华盛顿州西雅图市健康指标和评估研究所（IHME）试图总结，2010年有多少人死于疟疾。WHO的计算数据为65.5万人，而IHME的数据则为124万人。这两大世界级卫生组织所依据的都是其中一个或是两个致死原因，同样的问题还存在于艾滋病、肺结核与其他致命性疾病中。 大多数发展中国家都缺乏广泛开展尸体解剖的资金和设备，而这种方法可以提供更加确切的致死原因。更进一步，发展中国家的许多人对尸体解剖非常恐惧，或是不信任。结果，他们某种程度上在这一领域“放弃了（完整）解剖”，哈佛大学公共卫生学院儿科医师Regina Rabinovich说，此前她曾在西雅图比尔及梅林达·盖茨基金会主持传染性疾病项目。 取而代之的是，很多致死原因研究仅限于“口头尸检”：即向其家庭成员咨询有关死者的一系列问题。不幸的是，口头尸检还经常在死后数月才开始进行，彼时人们头脑中的记忆已经模糊。家庭成员经常会对死者的症状持不同意见，或是给出超自然的解释，如死于诅咒等。最可怕的是，很多感染性疾病会表现出模棱两可的症状，如发烧、腹泻、咳嗽等，这各因素使医疗人员几乎不可能归类出一种病因。西班牙巴塞罗那国际健康研究中心儿科医生Quique Bassat把许多医生口头尸检的体会归结为：“我们认为它是一种废物疗法。” 许多国际健康组织希望，MIA可以以较低的成本再现完整尸体解剖的准确性。（一例完整尸体解剖的费用在500美元左右。目前，Bassat团队进行的全套MIA的花费大致与此相当，但是他们计划最终简化其流程，使费用降低到200~400美元。）截至目前，盖茨基金会对Bassat团队进行了为期3年共230万美元的经费支持，用于对比莫桑比克260例MIA和完整解剖病例，该研究分为4个同生群：新生儿、儿童、成人和孕产妇。（另一项在巴西进行的伙伴研究将对另外60个案例进行分析。） 在肝脏之后，Castillo把目标转向了Antonio的肺部组织。同时，一名学生把一个“T形”针刺入尸体的臀部抽取骨髓。这是目前为止最干净利落的一次核心组织提取，Castillo对此不禁叫好。为了提取大脑样本，他们利用“T形”针刺穿鼻后的骨头。随着肾脏、脾脏等各种关键组织一一提取完毕，这些样本被统统放入黄色的液体中，看上去就像龙舌兰酒中的虫子。（有孔的肺部组织漂在上方，密度高的大脑组织沉在下方。）尽管屋子中没有任何异味，但苍蝇却围着屋子乱飞。 身形纤瘦、面带微笑的莫桑比克人Nhancale在9年前加入Bassat团队，当时仅有19岁，该团队彼时尚未开展MIA研究。“那些场面如此诡异、可怕。”他回忆说，他起初因此连续数周失眠，而且不敢碰任何动物肝脏做的食物。 当然，很多发达国家的研究人员也会对医学解剖出现类似的反应。但是，他们普遍了解，医生有时出于医学研究需要作尸检。而这一传统在大多数发展中国家却是缺口，Bassat团队的医疗人类学专家Khátia Munguambe说。发展中国家很多人认为，尸体解剖是对死者的亵渎，而且大多数人看不到尸体解剖带来的好处。一些人还担心，医生会私底下贩卖死者的器官，甚至谋杀病人获得器官。 MIA提倡者则表示，相关领域的社会科学研究和临床医学研究同样重要。“这是个尤其敏感的领域。”Bassat说，“如果忽略了一方面，可能会全盘皆输；如果公众接受度提高了，剩下的就只是逻辑问题了。” 目前，从实验结果来看，Bassat团队的研究成果已呈现出较好的前景。在社会科学层面，对于5个国家的采访情况显示，公众在理论上的接受度为80%左右。（一个非理论性的例子是，在孟加拉国，15个家庭中有3个家庭向研究人员作了MIA研究授权。）而在临床研究方面，MIA检出疾病致死原因的准确性可达95%以上，这一比率类似于完整解剖的准确性。 经过70分钟的MIA，尸检工作已全部完成。目前，Bassat的团队仍在试图明确，是什么因素导致Antonio死亡。研究人员表示，具体结果要等巴塞罗那的团队成员对样本的化验结果。

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