采购公立服务 竞争和监管是前提

来源：村夫日记   发布者：张荐辕   日期：2015-01-23  

近日国家卫生计生委发布《关于开展政府购买公共服务试点工作的通知》，将会在每个省份选择3～5个城市或地区开展政府购买公共服务试点工作。这将会带动中国医疗服务模式的一个重要转变。首批展开试点的项目包括新农合和一些疾病管理和防范项目，比如艾滋病干预和重症精神病管理等。 虽然仍处于早期试水阶段，试点项目也还没有完全设计到一些核心领域，但这无疑是未来中国医疗服务和支付体系变革的一个信号。采购而不是直接拨款的有利之处有几个。首先，政府采购如果能在透明和公平的准则下进行，将有助于促进整个行业的竞争。公立医院会面临服务质量、安全性以及医术能力的考量。其次，一旦公开竞标，医院的运营就更类似于企业，需要在竞标之后考虑自己的生存问题，这个时候控费才有可能。医院才可能有动力通过疾病防范、提高效率、精简架构控制支出、提高病后服务质量等方法去控制费用，提升自己的盈利。 这看上去好像顺理成章。但中国却有一个最大的问题。公立医院尤其是三甲目前垄断了大部分医疗资源，即使公开招标竞选，三甲也处于竞争的绝对优势，其它医院能力太弱，使得市场严重导向三甲，无法形成公平竞争，三甲也没有动力去改变其运营模式。因此，要让采购真正起到促进竞争的作用，就必须让社区医院、区县级医院、私立医院等和大医院站在同等的起跑线上，促进大医院之外的医院发展起来一同竞争，并一样拥有机会。无论是人才、药品目录、监管上的限制等都必须对等，这点如果无法保证，选择还是会严重倒向三甲，起不到促进竞争的作用。 不过，从目前来看，小型医疗机构还是无法与大医院竞争。好在当前对基层医疗的政策扶持正在加强，如果更多的政府医疗采购服务集中在早期预防和后期康复和控制，将对社区和农村的医疗机构较为有利，毕竟小医院布点更密，能真正的深入基层来充当好医疗的守门人。但现在的基层医疗没有统一的品牌、良好的运营体系和优秀人才，即使政府采购偏向基层，也无法扭转基层医疗服务能力薄弱的现状。所以，政府采购只是为基层医疗提供了资金和用户的支持，核心还是要提高基层的能力，改变现行的基层运营体系，引入市场化的管理。 此外，要保证政府采购服务的模式可以畅行，还有两个前提条件。一个是建立及其严格的医疗体系监督制度，管控整个医疗服务领域医生和机构的行为，以及费用控制。另一个是保证整个采购过程信息透明，尽量多的把考核和选择交给市场。 以美国为例，联邦政府保险计划（Medicare和Medicaid）在有行业定价准则的前提下，按照比例报销病人在公立医院和私立医院的费用。但政府对医院和医生的监管要求非常严格，奥巴马医改之后更是增加了价值医疗的考核成分，把诸如再入院比例，电子病历使用比例，失误率等纳入更加重要的考核范围，不满足要求的医院会被罚款，而整个医疗服务流程中的合理性及安全性监督也更加严格。只有在这样严密的监管体系下，才能保证服务的质量和联邦资金的合理使用。 中国对医院和医生的行为监管体系仍然薄弱，对医疗支出流向的监管也远不够严密，这些监管配套如果不跟上，很难配合市场采购的模式有效进行。同时，采购结果涉及到服务质量、费用控制的力度以及医保资金能否合理使用。对医院的考核更多应用市场的标准来衡量，比如病人的满意度、安全程度、市场对价格的接受度以及医保基金合理使用的程度等，这些考量必须在向市场公开透明的前提下进行，才能保证整个采购过程的有效性。

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